微創手術新紀元 直腸癌無傷口微創手術時代來臨

作者徐文媛 | 常春月刊 – 2016年7月7日 下午11:00

經肛門直擊病灶，創新路徑為直腸癌微創手術帶來質的躍進！

大腸直腸癌是台灣人發生率第一的癌症，更名列國人十大癌症死因的第三位，每年發生人數約15,000人，死亡人數超過5,000人。其中約有30～40％ 的大腸直腸癌發生在直腸，過去這些病人除了擔心癌症治療，也常要面對未來排便功能及肛門去留問題，但隨著微創手術的發展，已為直腸癌治療帶來新契機。

直腸癌手術也能微創？

不必開膛剖腹、以腹腔鏡進行的微創手術已成為許多癌病手術治療的新選擇。在直腸癌方面，和信治癌中心醫院外科部大腸直腸外科主治醫師陳建志表示，位於骨盆 腔深處的直腸，左、右、後方皆由骨頭包圍，正面又有生殖、泌尿器官，傳統手術常要在看不到的情況下靠觸覺、手感來進行，尤其男性骨盆腔既窄又深，手術困難 度更高；而腹腔鏡則以器械取代醫師的眼和手，能夠進入更深、更狹小的空間施行手術。

然而，美國一項研究顯示，傳統開腹手術的腫瘤清除度更好，而且「腹腔鏡手術中可能遇到必須轉換成傳統開腹手術的狀況，尤其當患者體型過重時，這是腹腔鏡運用在直腸癌手術常被質疑的一點。」陳建志指出，這也是目前台灣直腸癌仍有一半左右採傳統開腹手術的因素之一。

如何突破直腸癌微創手術瓶頸？另闢新路徑的「經肛門」手術方式成為新利器，陳建志表示，經肛門手術不受患者體型影響，可提升直腸癌微創手術的成功機率及手術的品質。

經肛門直擊腫瘤零傷口

從肛門到直腸本來就是最近的路，陳建志說：「在一百年前，能動的直腸癌手術只有距離肛門口最近的，只能透過自然孔道進入人體。」直到2005年為治療肛門局部病灶而發展出的專屬醫療器械問世，才讓醫師找到能夠通過肛門深入腸道處理腫瘤的好方法。

台北醫學大學附設醫院副院長魏柏立表示，「過去受限於技術性問題，雖然我們有能力保留肛門，但一定需要移除直腸；現在我們認為，有些病人可以只要切除腫瘤，不必切除直腸及肛門。」

臨床上，有許多病人在切除直腸腫瘤及直腸後雖然能控制排便，卻無法控制次數，一天可能要跑十次廁所，病人甚至因為排便問題被迫變成宅男宅女，害怕出門。以 往醫師只能安慰病人這是治療疾病的必要之惡，但現在醫師已經有能力藉由先進的器械經由肛門進入直擊病灶，可以完整清除腫瘤及修補腸壁傷口，得到更好的治療 結果。

魏柏立以一位72歲、曾兩度中風的退休男老師為例，因為病人直腸癌位置就在痔瘡組織上方1公分，腫瘤不超過3公分，經過一系列完整檢查，確定可以選擇經肛門局部手術，以減輕對他生活造成的影響。

令魏柏立印象深刻是，這位病人是當天第一台刀，到傍晚巡房時，已經能站在床邊和醫師聊天。「這場手術時間不到一小時，醫師輕鬆，病人也得到好的治療結果，堪稱是雙贏的手術。」他也強調，慎選病人很重要，不能為了追求局部手術而危及疾病的治療成效。

腹腔+肛門雙管齊下

中國醫藥大學附設醫院副院長暨大腸直腸肛門外科主任陳自諒也指出，以往經肛門手術（TaMIS，Transanal Minimally Invasive Surgery）適用於低位直腸腫瘤或良性息肉切除。但是近來結合腹腔鏡和經肛門手術（TaTME，Transanal Total Mesorectal Excision），為經肛門全直腸系膜切除手術，是中、低位直腸癌手術的步驟，可以有效降低局部復發率及提高病患的長期生存率，9成以上的直腸癌患者都 能採取微創手術治療，自2012年至今，已累積近200例個案經驗。

陳自諒說，傳統手術除了會留下傷口，還有免疫力下降、引發沾黏等併發症，應盡可能選擇微創手術。同時從腹腔和肛門進行微創手術，可依腫瘤位置設定手術計畫，例如過去腹腔鏡手術需要一個3～5公分的切口取出切除的病灶，結合經肛門手術後，可由肛門取出，傷口更少。

結合腹腔及肛門同時進行的直腸癌手術，需要兩組人力，團隊能力很重要，陳自諒強調，「未來外科手術不再是個人英雄，而是團隊合作的時代。」

直腸癌新微創手術優勢

今年5月剛舉辦直腸癌手術研習營的和信治癌中心，重點也放在直腸癌微創手術（TaTME），期望透過跨院交流，逐步建立直腸癌經肛門手術方式的標準化。陳 建志表示，和信治癌中心將加入今年底由歐洲主導針對直腸癌病人不同手術方式比較的大規模臨床試驗，預計全球20家醫院共收集1,200例，分腹腔鏡及經肛 門微創手術兩組各600例，追蹤5年，屆時可提供更具價值的參考結果。

而從該院的臨床經驗來看，兩組人力同時由腹腔及肛門進行直腸癌手術，能處理更低位、更接近肛門口的腫瘤，適用的直腸癌病患更多，同時手術時間由傳統腹腔鏡 手術的260～300分鐘縮短為160分鐘、住院時間縮短1～2天；且因為傷口可減到最少、最小，術後疼痛大幅降低，不需要使用術後止痛。

「最重要的是，直腸癌手術常引起泌尿、性功能問題，和位於直腸最下端的神經保留有關。」陳建志表示，傳統開腹手術後尿管放置約一週，腹腔鏡微創手術約5天，而結合經肛門手術則是2天，不僅可以有效切除腫瘤範圍，並保留正常組織，因此術後排尿問題發生機率大幅下降。

另外，為了促進傷口癒合，避免滲漏問題，低位直腸癌手術通常都需要做暫時性人工肛門（約3～6個月），而根據患者條件，傳統腹腔鏡術後做暫時性人工肛門的比率約8～9成，但若是配合上經肛門微創手術則可降到5成。

陳建志指出，微創手術對高齡者的幫助更大，「過去面對高齡患者，我們會擔心術後併發症問題，常常手術成功，患者卻因為併發肺炎或其他問題而拖長復原時間， 甚至撐不過來。」傷害小、恢復快的微創手術，讓高齡患者也能更積極治療，他有一位81歲的男性直腸癌病患，術後第2天就能自由活動，第4天恢復正常飲食， 第6天就出院！

選擇最適合個人的治療

醫療發展一日千里，但也要依病情需求來選擇，最貴、最新的技術不等於是最適合的。陳自諒表示：「就像機器手臂手術，我會考慮用在超低位直腸癌，善用它靈巧的優點；但其他時候用3D腹腔鏡就可以看得清楚，精準度也差不多，就不需要使用昂貴且術前設定耗時的機器手臂了。」

陳建志也說，同樣是直腸癌，但腫瘤位置高、身材偏瘦的女性，傳統腹腔鏡手術就能妥善處理，不一定需要選擇自費的經肛門微創手術。

「更重要的是術前溝通！」魏柏立表示，局部治療有助維持生活品質，可是即使標準治療也可能有復發或轉移的風險，醫師要讓病人了解可能面對的問題，因為「科 技再進步，醫療也從來沒有百分之百。」但他相信，未來直腸癌經肛門手術可以擴展到處理更高位的腫瘤，再加上民眾對癌症篩檢配合度的提升，越早發現，治療成 果也會越理想。

直腸癌經肛門的無傷口手術的適用條件：

1. 中低位直腸癌。

2. 腫瘤直徑小於3公分。

3. 腫瘤占據腸道圓周小於1∕3。

4. 腸壁侵犯深度在肌肉層以內。

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